法定代表人：姓名：_________________　　職務：___

　　委托代理人：姓名：______　　性別：______　　年齡：___

　　民族：___　　職務：___　　工作單位：_______

　　住所：_________________　　電話：___

　　被告：

　　法定代表人：姓名：_________________　　職務：___

　　訴訟請求：_______________________________

　　事實和理由：______________________________

　　此　致

　　_____人民法院

　　原告人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　附：1、本訴狀副本____份。

　　2、行政處理決定書__份。

　　3、其它材料_____份。