請求事項：

　　(寫明申請人要求人民法院解決的具體問題)

　　事實和理由：

　　(主要闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處，以及所作出的判決結果不公之處。)

　　此致

　　人民法院

　　附：原審　　　　　　書抄件(或復印件)一份

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日