(四)知情同意權(quán)的行使方式

　　權(quán)利的行使是以意思表示為要素，患者行使知情同意權(quán)，其主要表現(xiàn)為：患者或其親屬向主治醫(yī)生詢問了解患者患何種疾病、病情嚴(yán)重程度、打算采用何種治療措施、治愈后是否有后遺癥、醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)真實(shí)情況及其他有賴于做出決定所必需的信息。同意在理論上不以書面形式為必要，可以是書面，也可以是口頭，只要有明示的意思表示即可。但對于某些重大的醫(yī)療行為，如手術(shù)，則應(yīng)以書面形式作為承諾的有效形式。

　　三、告知義務(wù)的比較研究

　　患者知情同意的前提是患者從醫(yī)生處獲知有關(guān)疾病、治療的足以賴于做出醫(yī)療決定的信息。患者知悉治療的信息，對患者來說是權(quán)利，而相對醫(yī)生而言則是醫(yī)生的充分告知義務(wù)。在前面關(guān)于知情同意權(quán)的沿革的論述中，筆者談到醫(yī)患關(guān)系中的知情同意權(quán)最早通過判例形成重在同意原則，隨后發(fā)展變遷到重在患者同意前醫(yī)生的告知原則，并使醫(yī)生的告知義務(wù)擴(kuò)大，并逐步以法律的形式體現(xiàn)。

　　那么根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷醫(yī)生向患者提供的情報(bào)是充分的或是合適的，是為患者做出同意決定所必須的呢?理論上形成了三種學(xué)說：

　　1、合理的醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說。即提供一個合乎理性的醫(yī)師在相同或相似條件下會揭示的情報(bào)。這種學(xué)說認(rèn)為，應(yīng)參照醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)師是否違反告知義務(wù)。

　　2、患者標(biāo)準(zhǔn)說。該說認(rèn)為，患者自己行使決定權(quán)所必須的情報(bào)是否予以告知是判斷的標(biāo)準(zhǔn)。該說又可分為具體的患者標(biāo)準(zhǔn)說和合理的患者標(biāo)準(zhǔn)說。具體的患者標(biāo)準(zhǔn)說認(rèn)為，醫(yī)師對他的每位患者的具體情況應(yīng)有所了解，對于患者重視何種情報(bào)做出預(yù)見，則醫(yī)師應(yīng)加以告知的內(nèi)容就是他認(rèn)為患者應(yīng)該重視、應(yīng)該希望了解的情報(bào)。合理的患者標(biāo)準(zhǔn)說認(rèn)為，對一般處于該患者位置上的有清醒意識的人均希望了解的情況，醫(yī)師應(yīng)就他所知向該患者做出告知。

　　3、具體的患者與合理的醫(yī)師兩重標(biāo)準(zhǔn)說。該說認(rèn)為，應(yīng)考慮患者與醫(yī)師兩方面的因素。醫(yī)師若能預(yù)見該患者有意思決定表示重視該情報(bào)，且該情報(bào)為這位醫(yī)師知道或應(yīng)當(dāng)知道時，醫(yī)師對這類情報(bào)具有告知義務(wù)。

　　目前，美國的州與州之間法律規(guī)定的醫(yī)生說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，一些州采用合理的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，另一些州則采用合理的患者標(biāo)準(zhǔn)。

　　澳大利亞最高法院在Rogers v. Whitaker案的判例中確立了對醫(yī)生的告知義務(wù)采用“謹(jǐn)慎的患者標(biāo)準(zhǔn)”，與美國的合理的患者標(biāo)準(zhǔn)相同。

　　英國法上的醫(yī)生說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，是如前所述的Sidaway案所確立的“合理的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。該案中各法官的意見各不相同，但有一點(diǎn)是明確的：即采用“合理的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”使醫(yī)生成為了患者有權(quán)知道多少信息的惟一判斷者。

　　新西蘭復(fù)議法院在Smith v. Auckland Hospital Board的判例中確立了采用與英國相同的合理的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。

　　綜觀各國判例，學(xué)說中關(guān)于醫(yī)生說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，大致可分為兩大類：一類是以醫(yī)生為中心，另一類是以患者為中心。從保護(hù)患者知情同意權(quán)的角度而言，以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)更為有利，也是各國知情同意權(quán)發(fā)展的趨勢，我國也應(yīng)采用“合理的患者標(biāo)準(zhǔn)”。

　　四、告知義務(wù)的內(nèi)容

　　(一)告知義務(wù)的內(nèi)容

　　通過前面關(guān)于告知義務(wù)的比較研究后，筆者認(rèn)為，從有利于患者的角度出發(fā)，應(yīng)采用“合理的患者說”來確定醫(yī)生的告知義務(wù)的內(nèi)容。在這一前提下，我們可將醫(yī)生的告知義務(wù)區(qū)分為“必須告知義務(wù)”和“一般告知義務(wù)”。

　　有些醫(yī)療信息因?yàn)樯婕暗交颊叩那猩砝妫绮患皶r、準(zhǔn)確的告知，則可能產(chǎn)生不利于患者的利益或損害患者利益的后果，這就是“必須告知義務(wù)”，它具體應(yīng)包括：

　　1、醫(yī)療前醫(yī)療信息的告知。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將其醫(yī)療等級、醫(yī)療條件、醫(yī)務(wù)人員的構(gòu)成及其級別以及其他一些會影響患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體信息予以披露。只有患者充分了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其才有可能建立起對醫(yī)生的信任，委托自己心中理想的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行治療。如我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第26條和第30條的規(guī)定。

　　2、診斷治療過程中的告知。包括檢查的告知、診斷結(jié)果的告知、擬采取的治療方案的理由、內(nèi)容、預(yù)計(jì)治療效果、治療的難易程度及對患者的侵害范圍、可能發(fā)生的危險(xiǎn)、有無可替代的醫(yī)療方法、相關(guān)的診療費(fèi)用等，以患者能充分理解的方式予以告知，使患者充分了解該治療行為，加以斟酌后決定是否同意接受該醫(yī)療方案。

　　3、醫(yī)療過程中其他必須告知的醫(yī)療信息。如患者的病情及治療進(jìn)展、治療結(jié)果、治療過程中需要注意的事項(xiàng)、患者出院后應(yīng)注意的生活起居、疾病的預(yù)防等相關(guān)知識等。

　　醫(yī)生的告知義務(wù)，除了必須的告知義務(wù)，就是一般的告知義務(wù)。這些一般的告知義務(wù)，是因患者的知情權(quán)而產(chǎn)生，也就是基于醫(yī)療服務(wù)合同而產(chǎn)生。對于這些信息不會因?yàn)闆]有及時、準(zhǔn)確的告知而產(chǎn)生不利于患者的后果，因而，醫(yī)生可以不主動告知，只是在患者需要告知或要求告知的時候而予以告知。比如醫(yī)生在門診情況下對一般普通的疾病按著一般的治療原則所進(jìn)行的治療活動。

　　(二)醫(yī)生告知義務(wù)的免除

　　知情同意權(quán)主要是為了保護(hù)患者的權(quán)益，但是一味的絕對的適用可能對患者的生命健康造成重大不利影響。為此，有必要在下列幾種情形下免除醫(yī)生的告知義務(wù)：

　　1、當(dāng)作出告知將對疾病的治療產(chǎn)生不良影響時。如將患者患有不治之癥告知患者，將使他精神受到打擊或產(chǎn)生絕望心理，從而對治療效果產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生可以不予告知。如我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定。不過在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)以適當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊叩募覍俑嬷鎸?shí)情況，以取得其對治療的積極配合。

　　2、緊急狀態(tài)下。在遇醫(yī)療緊急情況時，往往分秒必爭，此時醫(yī)生既無時間也無精力履行告知義務(wù)，若強(qiáng)求醫(yī)生必須取得患者的同意，可能會因此浪費(fèi)時間，給患者造成重大損害。

　　3、依據(jù)法律規(guī)定給予醫(yī)生強(qiáng)制治療的權(quán)限。如在戒毒或傳染病治療過程中，醫(yī)生可不經(jīng)告知患者，也可不經(jīng)患者的同意，采取一定的強(qiáng)制治療手段。

　　4、危險(xiǎn)性極其輕微。如注射會導(dǎo)致皮膚紅腫，這是一般的醫(yī)學(xué)常識并且危險(xiǎn)性極其輕微，因此無須醫(yī)生告知。