申請人：（寫明名稱、國籍、地址等）
　　法定代表人：
　　本申請人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時хх分在　　　　（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給　　　　（寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經濟損失。根據　　　　（援引海商法有關規定，國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
　　（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）。
　　此致
　　　　中華人民共和國　　　　　　海事法院
　　附件：（寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）