地址：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　申請事由：

　　申請人因不服被申請人**號行政決定書，提出行政復議。

　　事實和理由：

　　基于以上事實與理由，根據規定第條提出行政復議。申請人具體要求：

　　一、

　　二、

　　……

　　此致

　　(復議機關);

　　申請人：

　　年 月 日