衛生行政執法規范文書一

　　產品樣品采樣記錄

　　被采樣人： 采樣地址： 采樣方法：

　　被采樣人簽名： 衛生監督員簽名 四川省綿陽市北川食品藥品監督管理局

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

　　備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。

　　中華人民共和國衛生部制定

　　衛生行政執法規范文書二

　　非產品樣品采樣記錄

　　被采樣人：

　　采樣地點：

　　采樣方法：

　　采樣時間 年 月 日 時 分

　　采樣目的：

　　采樣設備或儀器：

　　采集樣品名稱：

　　采集樣品份數：

　　被采樣物品或場所狀況：

　　被采樣人簽名： 衛生監督員簽名

　　四川省綿陽市北川食品藥品監督管理局

　　年 月 日 年 月 日

　　備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。

　　中華人民共和國衛生部制定

　　衛生行政執法規范文書三

　　產品樣品確認告知書

　　文號：

　　：

　　本機關依法于 年 月 日在 采集到標識為 生產(進口代理)，地址為 ，生產日期(或批號)為 ，規格為 ，商標為 的 樣品。根據 的規定，你單位可在收到本告知書10日內將樣品真實性的確認意見直接寄回本機關。你單位也可在收到本告知書10日內派員攜帶身份證明、單位授權證明到本機關對產品的真實性進行現場確認。

　　逾期未書面回復或者逾期回復的，本機關將按照對樣品真實性無異議處理。 對樣品真實性有異議的，應在上述時限內提出并提供書面證明材料。 聯系地址： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系人： 辦公時間：

　　四川省綿陽市北川食品藥品監督管理局

　　年 月 日

　　備注：本告知書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯送產品生產或進口代理單位。

　　中華人民共和國衛生部制定